IMC – Pros, contras y alternativas. ¿Paradoja de la obesidad?

¡Muy buenas hijos del hierro! Hoy tengo el honor de traeros al blog a Juanjo Martín (@jotaroxas en instagram), que está a punto de pasar a tercer curso del doble grado de Nutrición y Ciencia y Tecnología de los Alimentos, y os recomiendo que estéis muy atentos a lo que hace porque estoy convencido de que el futuro del sector de la nutrición en España va a tener mucho que ver con sus aportaciones.

Me ha hecho el favor de colaborar con el blog escribiendo un artículo muy riguroso, pero fácil de comprender, sobre el Índice de Masa Corporal (IMC), ¿es un indicador fiable de obesidad? No voy a dar más preámbulos y os dejo disfrutar de este pedazo de artículo.

A día de hoy, todos sabemos que la prevalencia de sobrepeso y obesidad a nivel mundial está aumentando considerablemente y, con ello, el resto de comorbilidades asociadas a la que se considera actualmente como una de las mayores pandemias del siglo XXI.

Con el fin de encontrar soluciones a la medida de este gran problema a nivel de salud pública, se están desarrollando numerosas estrategias, entre las cuales se encuentra la mejora de la detección precoz de esta condición.

Una de las medidas antropométricas más utilizadas con este fin es, sin duda, el índice de masa corporal (IMC). A pesar de sus ventajas aparentes, ¿qué limitaciones presenta? ¿Cómo se explica esta “paradoja de la obesidad” que muchos autores han detectado? ¿Qué alternativas podemos utilizar al IMC para el pronóstico o el establecimiento de un posible factor de riesgo ante distintas enfermedades?

Todo esto encontrarás si continuas leyendo este artículo. Te prometo que aprenderás algo nuevo de él.

✅ ¿Qué es el IMC?

Es una medida antropométrica que relaciona tu peso corporal con tu altura, y que resulta de dividir tu peso corporal entre tu altura en metros elevada al cuadrado. Se mide, por tanto, en kg/m2.

La hipotética relación existente entre peso y salud se estableció hace relativamente poco, donde las compañías de seguros mostraron que aquellas personas con un peso corporal >20% del “valor deseable” tenían mayor mortalidad.

A pesar de que existen diversas clasificaciones de la obesidad según distintas organizaciones e instituciones, la más conocida es la de la OMS, donde se considera que el individuo presenta:

• Bajo peso: si el IMC <18.5
• Normopeso: si el IMC 18.5-24.9
• Sobrepeso: si el IMC 25-29.9
• Obesidad grado 1: si el IMC 30-34.9
• Obesidad grado 2: si el IMC 35-39.9
• Obesidad grado 3: si el IMC >40

Bajo la luz de la evidencia actual, existe una gran controversia en cuanto a cuál sería el intervalo de IMC que nos asegure una salud y funcionalidad óptima. Sin embargo, y desde mi punto de vista, es un error grave si se considera única y exclusivamente el IMC como determinante de salud a nivel individual, como posteriormente veremos en las limitaciones inherentes al propio IMC.

✅ Ventajas del IMC

El IMC resulta fácil y cómodo de usar, tanto en la práctica clínica como en estudios epidemiológicos y que, a pesar de no ser un marcador ideal para determinar la adiposidad, se ha utilizado bastante en estos ámbitos. 

Además, se correlaciona bastante bien con otro tipo de medidas, como pueden ser el perímetro de cintura o el ratio cintura-cadera.

❌ Limitaciones inherentes al IMC

Efectivamente. Como habéis podido percatar, una de sus principales limitaciones es que el IMC es incapaz de distinguir y dilucidar la composición corporal del individuo.

El IMC no puede determinar la masa corporal que corresponde a la masa muscular, hueso o la masa grasa del sujeto, cuando sabemos que el tejido muscular, óseo y adiposo juegan un rol más que importante en la salud humana.

Masa muscular y hueso han sido considerados injustamente durante años como tejidos “inertes”, como meros soportes que nos permiten movernos o proteger nuestros órganos frente a agresiones externas. Nada más lejos de la realidad: ambos se comunican entre sí y con el resto de órganos, modulando y coordinando nuestra fisiología a través de diferentes factores que secretan. Es más, no solo hueso y músculo se encuentran vinculados desde un punto de vista mecánico, sino también a nivel fisiológico, hasta el punto que numerosos autores consideran que la sarcopenia y la osteoporosis pueden ser dos caras de una misma moneda.

Pero voy más allá, y es que el IMC también resulta ineficaz a la hora de determinar la propia distribución de los depósitos de grasa corporal. En efecto, las complicaciones metabólicas de un exceso de grasa corporal no solo vienen dadas por la cantidad total de grasa corporal, sino también por su distribución corporal y la capacidad que tenga el tejido adiposo de expandirse correctamente sin tener que enviar al torrente sanguíneo grandes cantidades de ácidos grasos que podrían acumularse en el entorno visceral, hecho que se relaciona con la resistencia a la insulina en sujetos con exceso de grasa corporal, estrés oxidativo, dislipidemia, disfunción endotelial, etc.

Así como el tejido adiposo visceral se relaciona con mayor riesgo de alteraciones cardiometabólicas, parece ser que el tejido subcutáneo de la zona glúteo-femoral actúa como un “almacén de recogida” de este posible exceso de ácidos grasos liberados de otros depósitos de grasa, previniendo así su acumulación ectópica. Esto (entre otras razones), explica el hecho de que las mujeres presentan, por lo general, menor riesgo de enfermedad cardiovascular que los hombres a igualdad de edad. Sin embargo, parece ser que no todos los acúmulos de grasa ectópica son igual de perjudiciales a nivel metabólico.

Asimismo, el IMC puede enmascarar una composición corporal buena en cuanto a salud metabólica, o una composición corporal mala que aumentaría el riesgo de ciertas enfermedades crónicas. Este es el claro ejemplo de aquella persona que se encuentra en normopeso, pero presenta gran adiposidad central y bajos niveles de masa muscular, o aquella persona que presenta una cantidad y funcionalidad adecuada en cuanto a masa muscular, pero según el IMC posee sobrepeso u obesidad.

Por todas estas limitaciones, y junto al hecho de que la población general se centra demasiado en ese “peso ideal” a veces tan anhelado y bien visto a nivel social, el IMC es considerado indebidamente por el público general como un “must” a la hora de mejorar su salud, cuando vemos que este asunto va mucho más allá de un número que, además, no se suele interpretar correctamente.

? Paradoja de la obesidad

En numerosos estudios observacionales, se ha establecido lo que se conoce como “paradoja de la obesidad”. Este concepto alude al “factor de protección” que se ha observado en aquellas personas con sobrepeso u obesidad para ciertas enfermedades cardiovasculares, cardíacas, hepáticas, renales, o cáncer, con respecto a aquellos sujetos que presentan valores más bajos en el IMC. Sin embargo, tenemos que ser cautelosos con la interpretación de los resultados de este tipo de estudios, los cuales son incapaces de determinar una relación de causalidad, o el sentido de la misma en caso de que existiera. Así, tenemos que prestar atención a (2):

• Presencia de comorbilidades: en general, en estos estudios se incluyen a participantes de avanzada edad, donde es probable que exista más de una sola enfermedad que contribuya a una mayor mortalidad. Así, por ejemplo, sujetos que presentan caquexia por cáncer, presentan menor valor en cuanto a IMC debido a la severidad y complicaciones de la propia enfermedad, que dan lugar a un aumento de las vías catabólicas que conllevarían a una mayor pérdida de peso. Es decir, en este y en otros casos, no es que bajos valores de IMC causen enfermedad, sino que las personas que ya se encuentran enfermas, por su propia condición, experimentan una bajada del IMC (causalidad inversa). El bajo IMC no es tanto una causa, sino una consecuencia de estas situaciones patológicas.
• Factores de confusión: por ejemplo, el consumo y frecuencia de consumo de tabaco a veces no se reporta en estos estudios. Esto es de vital importancia, pues sabemos que el consumo de tabaco disminuye el IMC, pero a su vez aumenta la mortalidad.
• Sesgo de selección: de forma general, las personas obesas tienen menos probabilidades de ser incluidas en los estudios observacionales o de prevención secundaria, pues se conoce que la obesidad incrementa el riesgo de otras comorbilidades y de mortalidad, lo cual modifica enormemente los resultados obtenidos. También podemos encontrar otros sesgos, como el sesgo de adelanto de diagnóstico (lead-time bias).
• Limitaciones propias del IMC, las cuales hemos comentado anteriormente.

Por todo esto, y tal y como muestran las palabras de Flegal e ioannidis sobre esta paradoja, “dicha definición es un recurso más retórico que científico, ya que simplifica en exceso las distintas respuestas biológicas de diferentes enfermedades y tratamientos, al considerarlas como una única respuesta unitaria a partir de un perfil favorable de la obesidad, y a veces el sobrepeso, hacia las mismas”. (1)

Aquí, comparto las palabras de Walter Suárez y Antonio Jesús Sánchez Oliver, y es que “mientras valoremos únicamente el IMC, y no otros parámetros y mediciones (que comentaremos a continuación) seguiremos hablando de paradoja de obesidad en base a las diferentes manifestaciones del IMC”. (1)

⚡ Alternativas válidas al IMC

A pesar de las limitaciones del uso del IMC, podemos utilizarlo en conjunción con otro tipo de medidas para una evaluación del riesgo más íntegra y completa.

Por ejemplo, perímetros de cintura y cadera, así como el ratio cintura-cadera o el ratio cintura-altura  parecen reflejar con más precisión los niveles de grasa visceral que, salvo excepciones, se correlaciona bastante con los depósitos de grasa a nivel ectópico. Estos depósitos, a su vez, originan un mayor riesgo de enfermedades crónicas, como diabetes tipo 2, aunque algunas revisiones no observan mejor predicción del riesgo de hipertensión con respecto al IMC.

También podemos emplear la medición de pliegues cutáneos, bioimpedancia eléctrica, DXA, CT y MRI a la hora de evaluar la composición corporal, de menos a más preciso, y de menos a más caro (o menos conveniente a nivel usuario).

Por último, y no menos importante, la valoración de la condición física del individuo parece ser un factor clave a la hora de evaluar la salud global.

• El fitness cardiorrespiratorio (FCR) se define como la cantidad de oxígeno que podemos absorber, transportar y usar durante una actividad mantenida. Se mide en mL/min/kg de peso corporal. El FCR es, con independencia de los niveles de actividad física, un predictor de mortalidad por cualquier causa de sumo valor. De hecho, cuando comparamos sujetos con diferentes IMCs con el mismo FCR, se disipa la relación entre IMC y el riesgo de mortalidad.
• La fuerza muscular se muestra como un predictor del riesgo de muerte por cualquier causa. No solo se debería valorar la fuerza de presión, sino también la fuerza de los miembros inferiores, para lo cual el test de sentarse y levantarse de la silla parece ser una muy buena opción. No obstante, parece ser que a nivel preventivo resulta de mayor interés valorar la fuerza del individuo que valorar la cantidad de masa muscular, al ser la fuerza la manifestación más fiable de la funcionalidad del músculo esquelético, independientemente del total de masa muscular.
• Por último, y no menos importante, es el nivel de actividad física del individuo. Así, la inactividad física y el sedentarismo se relacionan con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa. Citando a Walter Suárez y Sánchez Oliver: “nos encontramos con la paradoja de que haya gente que practique algún deporte, pero que el tiempo dedicado y la intensidad de dicha actividad no sean las adecuadas para que supongan un factor de protección” (a.k.a. body kombat, aquagym, zumba & company, y las 23 horas restantes estar en la silla y similares).

⭐ CONCLUSIONES:

• El IMC es una medida antropométrica que relaciona tu peso corporal con tu altura.
• Resulta fácil y cómodo de usar, tanto en la práctica clínica como en estudios epidemiológicos.
• Sin embargo, el IMC es incapaz de establecer per se la composición corporal del individuo (masa muscular, masa ósea y grasa corporal, por ejemplo).
• Resulta ineficaz para determinar el % de grasa corporal, y la ubicación de los depósitos de grasa, así como otros marcadores de salud.
• No debería emplearse de forma única, sino en conjunción con otras medidas anteriormente citadas.
• La paradoja de la obesidad se explica por la presencia habitual de comorbilidades, sesgos, factores de confusión y por las propias limitaciones del IMC. 
• Seguiremos hablando de paradoja de obesidad en base a las diferentes manifestaciones del IMC mientras valoremos únicamente el IMC.
• La condición física resulta esencial para la valoración de posibles riesgos a nivel de salud.
• El objetivo de la población no debería ser la búsqueda de un peso corporal o IMC idóneo, sino la mejora de su salud a través de la adquisición de hábitos de vida.

ARTÍCULOS PRINCIPALES:

1. Jesús Sanchez-Oliver, A. (n.d.). Índice de masa corporal: ventajas y desventajas de su uso en la obesidad. Relación con la fuerza y la actividad física. https://doi.org/10.7400/NCM.2018.12.3.5067
2. Xia, J. Y., Lloyd-Jones, D. M., & Khan, S. S. (2019). Association of body mass index with mortality in cardiovascular disease: New insights into the obesity paradox from multiple perspectives. Trends in Cardiovascular Medicine, 29(4), 220–225. https://doi.org/10.1016/J.TCM.2018.08.006

REFERENCIAS:

1. Flegal KM, Ioannidis JPA. The Obesity Paradox: A Misleading Term That Should Be Abandoned. Obesity. 2018;26(4):629- 630. doi:10.1002/oby.22140
2. Milajerdi, A., Djafarian, K., Shab-Bidar, S., & Speakman, J. R. (2019). Pre- and post-diagnosis body mass index and heart failure mortality: a dose-response meta-analysis of observational studies reveals greater risk of being underweight than being overweight. Obesity Reviews, 20(2), 252–261. https://doi.org/10.1111/obr.12777
3. Chughtai, M., Gwam, C. U., Mohamed, N., Khlopas, A., Sodhi, N., Sultan, A. A., … Mont, M. A. (2017). Impact of Physical Activity and Body Mass Index in Cardiovascular and Musculoskeletal Health: A Review. Surgical Technology International, 31, 213–220. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29327778
4. Egom, E. E., Pharithi, R. B., Shiwani, H. A., Khan, B., Kruzliak, P., El-Hiani, Y., & Maher, V. (2018). Time to redefine body mass index categories in chronic diseases? Spotlight on obesity paradox. International Journal of Food Sciences and Nutrition, 69(5), 513–523. https://doi.org/10.1080/09637486.2017.1389859
5. Ben-Yacov, L., Ainembabazi, P., & Stark, A. H. (2017). Is it time to update body mass index standards in the elderly or embrace measurements of body composition? European Journal of Clinical Nutrition, 71(9), 1029–1032. https://doi.org/10.1038/ejcn.2017.39
6. Seo, D.-C., Choe, S., & Torabi, M. R. (2017). Is waist circumference ≥ 102/88 cm better than body mass index ≥ 30 to predict hypertension and diabetes development regardless of gender, age group, and race/ethnicity? Meta-analysis. Preventive Medicine, 97, 100–108. https://doi.org/10.1016/J.YPMED.2017.01.012
7. Corbin, L. J., & Timpson, N. J. (2016). Body mass index: Has epidemiology started to break down causal contributions to health and disease? Obesity (Silver Spring, Md.), 24(8), 1630–1638. https://doi.org/10.1002/oby.21554
8. Qiao, Q., & Nyamdorj, R. (2010). Is the association of type II diabetes with waist circumference or waist-to-hip ratio stronger than that with body mass index? European Journal of Clinical Nutrition, 64(1), 30–34. https://doi.org/10.1038/ejcn.2009.93
9. Huxley, R., Mendis, S., Zheleznyakov, E., Reddy, S., & Chan, J. (2010). Body mass index, waist circumference and waist:hip ratio as predictors of cardiovascular risk—a review of the literature. European Journal of Clinical Nutrition, 64(1), 16–22. https://doi.org/10.1038/ejcn.2009.68
10. Vazquez, G., Duval, S., Jacobs, D. R., & Silventoinen, K. (2007). Comparison of Body Mass Index, Waist Circumference, and Waist/Hip Ratio in Predicting Incident Diabetes: A Meta-Analysis. Epidemiologic Reviews, 29(1), 115–128. https://doi.org/10.1093/epirev/mxm008